Entre as lesões incluídas, as mais comuns foram os nevos melanocíticos (59/80, 73,75%) e, entre eles, os nevos intradérmicos (32/59, 54,2%).

Os nevos intradérmicos apresentaram clinicamente características clássicas em 12/32 (37,5%), na forma de pápulas com elevação variável, lisas em 11/32 (34,4%) ou com superfície papilomatosa em 9/32 (28,1%). Os nevos intradérmicos clássicos, na forma de pápulas pigmentadas, macias, hemisféricas e com presença de número variável de pelos terminais, apresentaram pigmentação marrom/azulada na dermatoscopia horizontal ex vivo, com distribuição homogênea (fig. 1A), em padrão de paralelepípedo (fig. 1B) ou em forma de rede/pseudo‐rede.

Figura 1.

Nevo intradérmico. Dermatoscopia ex vivo horizontal. (A) Apresentação como pigmentação homogênea azul‐escura. (B) Apresentação global em paralelepípedo. Dermatoscopia ex vivo vertical. (C) Pigmentação na forma de fina linha marrom que se estende acima do corpo esbranquiçado com borda inferior indistinta. (D) Pigmentação em toda a espessura do nevo.

No corte vertical, em mais da metade dos nevos intradérmicos clássicos (7/12; 58,3%) a pigmentação apresentou‐se na forma de uma linha que acompanhava a elevação do nevo (fig. 1C). Um número menor de nevos intradérmicos clássicos (5/12; 41,7%) no corte vertical apresentou pigmentação variável de marrom e marrom‐azulada em toda a espessura do nevo, com vascularização mais desenvolvida (fig. 1D).

Onze nevos intradérmicos (34,4%) apresentaram‐se clinicamente como pápulas pigmentadas com elevação variável. À dermatoscopia ex vivo horizontal, sua apresentação foi na forma de pigmentação marrom‐escura homogênea (fig. 2A) e pigmentação azul‐índigo. No corte vertical, esses nevos apresentaram pigmentação como linhas contínuas de espessura e comprimento variáveis (fig. 2B).

Figura 2.

Nevo intradérmico. Dermatoscopia ex vivo horizontal. (A) Padrão global homogêneo. (C) Padrão global em forma de paralelepípedo. Dermatoscopia ex vivo vertical. (B) Pigmentação escura em forma de linha ligeiramente curva, sem limites claros do corpo do nevo. (D) Tumor em forma de cogumelo, pigmentação do terço superior em forma de faixa de superfície ondulada com corpo esbranquiçado vascularizado.

Nevos intradérmicos papilomatosos foram ligeiramente menos frequentes (9/32; 28,1%). À dermatoscopia ex vivo horizontal, predominou padrão global em formato de paralelepípedo (fig. 2C). Em corte vertical, apresentaram‐se em forma de cogumelo, com papilas mais escuras e base esbranquiçada, intercalada por vasos sanguíneos curtos e lineares (fig. 2D).

Havia quase duas vezes menos nevos epidérmico‐dérmicos do que nevos intradérmicos, 19/59 (32,2%). Clinicamente, apresentaram‐se na forma de máculas e pápulas, com superfícies predominantemente lisas e, menos frequentemente, papilomatosas. A apresentação global à dermatoscopia ex vivo horizontal foi altamente variável – padrão global globular, homogêneo, reticular ou paralelo (fig. 3A‐B). No entanto, apesar da apresentação clínica e dermatoscópica horizontal variável, em corte vertical, a estrutura foi semelhante, na forma de uma linha recolorida de acordo com a profundidade da melanina (fig. 3C‐D).

Figura 3.

Nevo epidérmico‐dérmico. Dermatoscopia ex vivo horizontal. (A) Padrão global globular. (B) Padrão de sulcos paralelos (nevo acral). Dermatoscopia ex vivo vertical. (C‐D) Pigmentação linear de diferentes comprimentos, espessuras e cores.

Os nevos displásicos confirmados histologicamente totalizaram 6/59 (10,2%). Clinicamente, os nevos displásicos apresentaram‐se como máculas ou pápulas pigmentadas com critérios ABCD positivos. A displasticidade também foi confirmada pela dermatoscopia horizontal ex vivo, pela presença geral de irregularidade na estrutura e coloração, com a presença de vários critérios para o diagnóstico de melanoma (fig. 4A‐B). Aqui, assim como no nevo epidérmico‐dérmico, apesar da apresentação clínica e dermatoscópica horizontal muito diferente, no corte vertical a apresentação dermatoscópica foi bastante semelhante (fig. 4C‐D).

Figura 4.

Nevo displásico. Dermatoscopia ex vivo horizontal. (A‐B) Predominância de padrão global homogêneo de pigmentação escura com presença conspícua de uma ou mais características dermatoscópicas de melanoma. Dermatoscopia ex vivo vertical. (C‐D) Pigmentação escura superficial, fina e linear.

Um nevo azul e um nevo de Reed (1/59, 1,7%) foram incluídos na amostra da pesquisa. A apresentação clínica e horizontal ex vivo do nevo azul foi típica para esse nevo (fig. 5A). No corte vertical, observou‐se a profundidade real de sua disseminação (fig. 5B).

Figura 5.

Nevo azul (A‐B) e nevo de Reed (C‐D). Dermatoscopia ex vivo horizontal. (A) Apresentação global homogênea azul. (C) Padrão global homogêneo, formato assimétrico, bordas irregulares e véu azul‐esbranquiçado na parte central. Dermatoscopia ex vivo vertical. (B) Pigmentação escura, homogênea e profunda visível, com margem inferior irregular. (D) Pigmentação escura superficial e linear.

O nevo de Reed apresentou‐se clinicamente como mácula pigmentada escura, de formato assimétrico. Na dermatoscopia ex vivo horizontal, apresentou padrão global homogêneo (fig. 5C). No corte vertical, apresentou‐se de maneira semelhante a um nevo displásico (fig. 5D).

Um quinto das lesões benignas analisadas consistia em ceratoses seborreicas (17/80; 21,25%): tipo acantótico 7/17 (41,2%), irritado 6/17 (35,3%) e hiperceratótico 4/7 (23,5%). Clinicamente, as ceratoses seborreicas acantóticas apresentaram‐se como pápulas pigmentadas e ceratóticas. A maioria das ceratoses seborreicas do tipo acantótica apresentou características clássicas de ceratose seborreica na dermatoscopia ex vivo horizontal e vertical (fig. 6A‐B).

Figura 6.

Ceratose seborreica, tipo acantótica (A‐B) e irritada (C‐D). Dermatoscopia ex vivo horizontal. (A) Cistos semelhantes a milia, delimitação nítida, fundo pigmentar homogêneo. (C) Hiperceratose pronunciada e superfície papilomatosa. Dermatoscopia ex vivo vertical. (B) Epiderme espessada, cistos semelhantes a milia, pigmentação escura preenchendo a epiderme. (D) Ausência de cistos semelhantes a milia, epiderme marrom, espessada e ondulada.

As ceratoses seborreicas irritadas não tinham apresentação clínica específica. Além disso, as características clássicas da ceratose seborreica manifestaram‐se com menor frequência em ambos os planos da dermatoscopia ex vivo no tipo irritado (fig. 6C‐D).

A ceratose seborreica hiperceratótica apresentou‐se clinicamente como pápula/placa pigmentada e hiperceratótica. Na dermatoscopia ex vivo horizontal, demonstrou‐se padrão global de paralelepípedo, sem características dermatoscópicas clássicas visíveis de ceratose seborreica. A apresentação no corte vertical foi mais uniforme, com epiderme hiperceratótica e derme inalterada.

De um total de 80 lesões benignas, os angiomas representaram 3/80 (3,75%). A apresentação clínica foi na forma de pápulas hemisféricas/planas azuladas. No corte horizontal, a coloração azul padrão do angioma é visível, com ausência de lacunas específicas (fig. 7A‐B). A pigmentação mais escura predominou no corte vertical em comparação ao plano horizontal, mostrando a verdadeira profundidade de sua disseminação (fig. 7C‐D).

Figura 7.

Angioma. Dermatoscopia ex vivo horizontal. (A) Apresentação típica como pigmentação azul‐escura homogênea. (B) Apresentação atípica como pigmentação azul‐clara assimétrica e homogênea. Dermatoscopia ex vivo vertical. (C) Pigmentação índigo‐negra homogênea e profunda, de formato irregular. (D) Lacunas típicas e fundo índigo‐escuro homogêneo e profundo.

Um em cada três angiomas apresentou achado inespecífico na dermatoscopia ex vivo horizontal (fig. 7B), onde nevo azul diferencialmente atípico ou melanoma não podem ser descartados. No entanto, o corte vertical revela estruturas que indicam claramente o diagnóstico de angioma (fig. 7D).

Apenas 1/80 (1,25%) acantoma de células claras foi incluído neste estudo. A apresentação clínica foi na forma de pápula azulada. A apresentação na dermatoscopia ex vivo horizontal e vertical foi inespecífica.

O diagnóstico clínico e dermatoscópico do nevo é geralmente fácil e não requer dermatoscopia ex vivo. No entanto, os autores estavam interessados em saber se, em casos raros de diagnóstico incerto, a dermatoscopia vertical ex vivo pode contribuir para um diagnóstico e/ou diferenciação mais precisos de lesões cutâneas pigmentadas benignas. Este estudo incluiu a análise de nevos epidérmico‐dérmicos, intradérmicos, displásicos e um nevo azul e um nevo de Reed cada.

No corte vertical do nevo foram observadas diferentes formas de pigmentação. Os nevos papilomatosos intradérmicos apresentaram forma única de pigmentação, que no plano vertical apresentava o formato de um cogumelo, constituído por um corpo esbranquiçado vascularizado, onde a pigmentação cobria toda a papila. Em todos os outros nevos avaliados, no corte vertical, foram observadas duas formas básicas de pigmentação: pigmentação superficial, cujas diferentes formas (plana, arqueada, hemisférica) acompanham a elevação do nevo na forma de uma linha de espessura, comprimento e tonalidade de cor variáveis, e pigmentação em toda a espessura do nevo.

As pigmentações manifestaram com mais frequência diferentes tons da cor natural da melanina, ou seja, a cor marrom. As cores visíveis na dermatoscopia vertical ex vivo foram correlacionadas com a localização da melanina, ou seja, tons mais escuros de marrom e preto indicaram a localização epidérmica da melanina, enquanto cinza e azul indicaram a localização dérmica do pigmento. No entanto, o nevo azul demonstrou ser uma exceção a essa regra, quando se trata da dermatoscopia vertical. A coloração azul visível clinicamente, tanto na dermatoscopia padrão in vivo quanto na dermatoscopia horizontal ex vivo, em corte vertical, varia de marrom‐escuro a preto em toda a espessura do nevo (fig. 7C‐D). Além do nevo azul, um nevo intradérmico apresentou desvio das regras de localização de cor e pigmento na dermatoscopia vertical. A pigmentação azul visível no plano horizontal, no corte vertical, apresentou‐se como pigmentação marrom linear superficial (fig. 1C).

Análises posteriores revelaram a possibilidade de diferenciação de um nevo azul em casos em que, clinicamente e por dermatoscopia horizontal, observam‐se diferentes tons de azul, como foi o caso do nevo intradérmico (fig. 1A) e do nevo de Reed (fig. 5C). Ambos os nevos mencionados, na dermatoscopia vertical ex vivo, mostraram apresentação diferente em comparação ao nevo azul. Pigmentação superficial, mais escura e linear foi observada no nevo intradérmico e no nevo de Reed (fig.1C e 5D), enquanto no nevo azul, a disseminação da pigmentação escura tornou possível ver a verdadeira profundidade de sua disseminação, o que contribui significantemente para sua diferenciação (fig. 5B) em comparação com os outros dois nevos.

Ao revisar a literatura, não foram encontrados relatos de dermatoscopia vertical ex vivo de nevos melanocíticos; portanto, não foi possível comparar os achados. No entanto, foi encontrado um relato de dermatoscopia vertical ex vivo de um melanoma acral. Maia et al. mostraram a dermatoscopia vertical ex vivo de melanoma acral em que a melanina, localizada dentro de cristas intermediárias, era claramente visível, reafirmando o padrão paralelo de cristas e o diagnóstico de melanoma acral.12 Embora o presente estudo não tenha incluído melanoma acral, mas um nevo, foram comparados os achados com o objetivo de estabelecer possibilidades de diferenciação da natureza biológica das proliferações melanocíticas acrais. Em regiões acrais, determinar a localização da melanina é de vital importância na diferenciação de malignidades acrais de proliferações benignas. Em casos de pigmentação mais intensa, é mais difícil determinar se o pigmento está em um sulco ou em uma crista; por isso, em alguns casos, recorre‐se à cobertura das lesões com tinta de caneta, que permanece nos sulcos após a limpeza com álcool, o que facilita a distinção entre cristas e sulcos.20

A dermatoscopia ex vivo horizontal do nevo acral incluído no estudo (fig. 3b‐d) não pôde excluir melanoma acral em virtude da presença de vários critérios para melanoma (presença de múltiplas cores, interrupção do padrão de sulcos paralelos na parte central e em locais periféricos, assimetria geral de cores e estruturas). Na dermatoscopia ex vivo vertical, foi possível observar claramente linhas paralelas, marrons e estreitas, dentro da epiderme espessada, com um espaço mais amplo e claro entre elas, indicando pigmentação em sulco, e não em crista como no melanoma, tornando possível, assim, sua diferenciação. Certamente, esse achado deve ser confirmado por pesquisas futuras que incluam apenas proliferações melanocíticas plantares.

As ceratoses seborreicas geralmente não apresentam problemas diagnósticos na prática clínica diária. No entanto, em situações raras, especialmente quando pigmentadas e irritadas, as ceratoses seborreicas requerem diagnósticos adicionais. Este estudo incluiu a análise de ceratoses seborreicas acantóticas, hiperceratóticas e irritadas.

As ceratoses seborreicas acantóticas tinham, em sua maioria, apresentação clássica na dermatoscopia horizontal ex vivo, com as manifestações também observadas na dermatoscopia in vivo padrão (aberturas semelhantes a comedões, cistos semelhantes a milia, limitação clara).4,13 No corte vertical, o tecido tumoral limitou‐se à epiderme, com o reconhecimento das mesmas características típicas da ceratose seborreica, mas as ceratoses seborreicas hiperceratóticas e irritadas apresentaram com menor frequência suas características típicas, tanto no plano horizontal quanto no vertical. Das características dermatoscópicas da ceratose seborreica, os cistos semelhantes a milia apresentaram‐se de maneira idêntica tanto no corte vertical quanto na dermatoscopia horizontal.

Análises posteriores incluíram a possibilidade de diagnóstico e diferenciação de ceratoses seborreicas em casos pouco claros, com contribuição variável da dermatoscopia vertical ex vivo. No caso de achados inconclusivos da dermatoscopia horizontal em ceratoses seborreicas irritadas, com um corte vertical, foram encontradas características que indicavam o diagnóstico de ceratoses seborreicas (envolvimento apenas da epiderme, clara limitação da ilha pigmentada, formato e bordas regulares, presença de características típicas). Entretanto, no caso de ceratoses seborreicas acantóticas, em que o diagnóstico diferencial da dermatoscopia horizontal ex vivo incluía nevo/melanoma displásico, o achado do corte vertical sugeriu também lesão melanocítica (nevo intradérmico displásico, melanoma in situ) e não ceratose seborreica (fig. 9B).

No entanto, a dermatoscopia vertical ex vivo em certos casos de lesões hiperceratóticas pode contribuir para a diferenciação entre ceratoses seborreicas e CEC invasivo. Na figura10, observa‐se apresentação semelhante de ceratoses seborreicas e CEC invasivo na dermatoscopia horizontal ex vivo. No entanto, no corte vertical, a hiperceratose epidérmica sem alterações na derme diferenciou claramente a ceratose seborreica do CEC invasivo, no qual, além da hiperceratose epidérmica, também observa‐se envolvimento profundo da derme e do tecido subcutâneo por tecido tumoral.

Acredita‐se que, em casos de diagnóstico incerto, especialmente casos que incluam malignidade cutânea no diagnóstico diferencial, vale a pena dedicar um pouco mais de tempo para o corte vertical e análise. Se forem encontradas características típicas de ceratose seborreica, a dermatoscopia vertical ex vivo pode auxiliar no diagnóstico e, se estiverem ausentes, pode‐se observar a profundidade da infiltração para diferenciar entre proliferações benignas e malignas. Certamente, também há um cenário em que nenhuma informação adicional significante será recebida.

Angiomas típicos são facilmente diagnosticados por exame clínico, enquanto a dermatoscopia padrão aumenta a certeza do diagnóstico. No entanto, em casos raros, os angiomas podem ser atípicos, exigindo diagnósticos adicionais. Dois dos três angiomas avaliados na dermatoscopia horizontal ex vivo apresentaram pigmentação azulada típica intercalada com linhas curtas mais claras. Os angiomas típicos, no corte vertical, apresentaram pigmentação marrom‐escura homogênea, profunda, em vez da cor azul esperada, visível na dermatoscopia horizontal.

Das características dermatoscópicas do angioma, as lacunas são apresentadas de forma idêntica tanto no corte vertical quanto na dermatoscopia horizontal.

Quando se trata de angiomas, não é recomendada a dermatoscopia vertical ex vivo como análise de rotina. Entretanto, um angioma no presente estudo não apresentou o achado dermatoscópico típico de angioma no plano horizontal e, dada a pigmentação azulada parcial de formato assimétrico, o diagnóstico diferencial incluiu nevo azul atípico, possivelmente melanoma. A análise do plano vertical revelou lacunas, facilmente visíveis, características dermatoscópicas típicas de angioma2, na forma de glóbulos escuros, ovais e claramente delimitados. Nesse caso, a dermatoscopia vertical ex vivo contribuiu para o diagnóstico de angioma e sua diferenciação de lesões melanocíticas atípicas.

Este estudo incluiu apenas um acantoma de células claras, que também é raramente diagnosticado na prática clínica diária. Em virtude da morfologia clínica variável, seu diagnóstico é principalmente histológico. Apresenta‐se mais frequentemente como pápula vermelha nas extremidades inferiores, enquanto a pigmentação é raramente observada.21 A imagem dermatoscópica do acantoma de células claras é dominada pelo padrão vascular, no qual os vasos sanguíneos apresentam‐se na forma de pontos/glóbulos com um arranjo linear ou serpentino característico, que lembra um colar de pérolas sobre fundo avermelhado claro.21

O achado da dermatoscopia horizontal ex vivo do acantoma analisado foi atípico, inconclusivo, na forma de pigmentação azulada homogênea, que indicava nevo azulado atípico ou angioma no diagnóstico diferencial. No corte vertical, o acantoma apresentou‐se com pigmentação marrom levemente arqueada, com vascularização aumentada na parte central do tecido tumoral esbranquiçado.

Embora a dermatoscopia em ambos os planos não tenha contribuído para o diagnóstico do acantoma de células claras, em casos de diagnóstico incerto, a recomendação dos autores é realizar análise adicional do corte vertical, pois pode contribuir para estreitar o diagnóstico diferencial. Nesse caso, pode‐se descartar nevo azul e angioma pela análise dermatoscópica do corte vertical, que mostra pigmentação profunda em contraste com a pigmentação superficial observada no acantoma de células claras. Deve‐se notar que a distribuição de vasos sanguíneos puntiformes como colar de pérolas não é patognomônica para acantoma de células claras, mas pode ser observada, entre outras, na ceratose seborreica pigmentada.22 Nesse caso, o exame vertical pode confirmar ou excluir ceratose seborreica em virtude da presença ou ausência de características dermatoscópicas da mesma.

Como esperados, pela raridade da revisão bibliográfica, não foi encontrada descrição de dermatoscopia vertical ex vivo de acantoma de células claras.