Psoríase é doença inflamatória, imunomediada, multifatorial, crônica e de ocorrência universal.1 Estima‐se que 125 milhões de indivíduos sejam afetados em todo o mundo, dos quais cinco milhões apenas no Brasil.2,3

O tratamento da psoríase é feito com base em ativos tópicos para casos leves; contudo, fototerapia, fármacos sistêmicos como ciclosporina, metotrexato (MTX), acitretina (ACT) imunobiológicos e pequenas moléculas são reservados para as formas moderadas e graves.3

Como em outras doenças crônicas, a continuidade da terapêutica é aspecto importante na remissão das manifestações clínicas. A duração de uso de um medicamento, conhecida como sobrevida terapêutica, é indicador de sua efetividade global, refletindo aspectos como adesão, efeitos colaterais, custo, acesso e satisfação de pacientes e médicos.4,5

No Brasil, MTX e a ACT são terapêuticas de primeira linha de tratamento da psoríase moderada a grave, disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. Entretanto, até o momento, não há estudos acerca da sobrevida desses fármacos em nossa população e dos fatores que afetam a continuidade do tratamento.

Com esses objetivos, conduzimos um estudo de vida real com desenho de coorte bidirecional, com base na análise dos prontuários de pacientes portadores de psoríase vulgar que utilizaram MTX ou ACT como monoterapia sistêmica, no ambulatório público de psoríase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista (FMB‐Unesp). O protocolo foi aprovado no Comitê de Ética institucional, e a coleta de dados compreendeu a análise dos prontuários de pacientes atendidos entre janeiro/2012 a julho/2024. As curvas de sobrevida foram estimadas pelo método de Kaplan‐Meier, e as comparações entre grupos realizadas pelo teste log‐rank. O tamanho do efeito foi expresso em hazard ratio (HR), com intervalo de confiança de 95% (IC 95%).6

Foram avaliados 274 pacientes e 346 ciclos de tratamentos (200 tratamentos de MTX e 146 de ACT; tabela 1). Na distribuição de tratamentos de ACT, houve superioridade etária e da fração de pacientes idosos (≥ 60 anos). Observou‐se maior frequência de pacientes com artrite no grupo submetido a tratamento com MTX (p <0,05). Houve, ainda, preferência de uso de ACT nos três casos de pacientes com psoríase vulgar associada à forma de psoríase palmoplantar pustulosa.

Considerando a curva de sobrevida (fig. 1), a mediana da sobrevida estimada do MTX na amostra foi de 25 (95% IC 22–29) meses e do ACT, 32 (95% IC 22–43) meses (p=0,010). O percentual de sobrevida do MTX foi de 67%, 32% e 21%, e da ACT foi de 81%, 39% e 30% depois de 1, 3 e 5 anos, respectivamente.

Figura 1.

Funções de sobrevida (curva de Kaplan‐Meier) para os tratamentos com metotrexato e acitretina em pacientes com psoríase vulgar atendidos no ambulatório de psoríase do Hospital das Clínicas da FMB‐Unesp no período de janeiro de 2012 a julho de 2024.

A tabela 2 analisa a sobrevida segundo as principais covariáveis. Verificou‐se que dislipidemia se associou a menor risco de término do tratamento com ACT (HR=0,6) ou MTX (HR=0,5). O início tardio do quadro de psoríase (idade ≥ 60 anos) associou‐se a menor risco de término do tratamento com MTX (HR=0,7).

Houve interrupção nos tratamentos em 86,5% dos casos de MTX e em 78,8% dos casos de ACT (tabela 3). A falha terapêutica foi a principal causa das interrupções dos tratamentos tanto com MTX (34,5%) quanto com ACT (30,8%).

Quando comparados os tratamentos iniciados antes de 2020 em relação aos que iniciaram após 2020, as sobrevidas medianas dos pacientes em uso de MTX foram 29 e 12 meses (p <0,01), respectivamente. Nos pacientes que iniciaram o uso de ACT antes de 2020 e após 2020, os valores de sobrevida medianas encontrados foram de 40 e 19 meses (p=0,025), respectivamente.

As medianas da sobrevida do MTX e da ACT na população atendida pelo ambulatório de psoríase do Hospital das Clínicas da FMB‐Unesp foram ligeiramente superiores às medianas relatadas na literatura (12 a 21 meses), evidenciando maior aderência a esses tratamentos no Brasil.5–9 Isso pode ser justificado pela limitação da disponibilidade de tratamentos mais efetivos, como os imunobiológicos, pelo SUS.

Como esperado, a principal causa de descontinuidade dos tratamentos com MTX e ACT foi a falha terapêutica. Em um dos estudos realizados, o principal motivo de descontinuação do tratamento com MTX foram os efeitos adversos gastrintestinais, mesmo com a administração de ácido fólico em 99% dos pacientes.5 Por outro lado, dois outros estudos verificaram que a falha terapêutica foi a principal causa de descontinuidade do tratamento com MTX.8,9 No Serviço de Dermatologia da FMB‐Unesp, é habitual a prescrição de ácido fólico por via oral na dose de 5mg/semana para pacientes em uso de MTX, o que poderia contribuir para minimizar os efeitos gastrintestinais do medicamento, assim como a conversão para MTX injetável. Shalom et al. também observaram que o uso de MTX oral e a suplementação de ácido fólico seriam fatores de proteção para o término do tratamento com MTX.7

O percentual de pacientes que obteve aderência aos tratamentos com MTX e ACT até o final do terceiro e do quinto anos de tratamento, com superioridade maior de aderência da ACT (30%) comparada ao MTX (21%) ao final do quinto ano, evidencia a importância desses fármacos no tratamento de longo prazo de pacientes com psoríase moderada a grave no Brasil, onde o acesso a novas terapias é limitado em virtude de sua disponibilidade no SUS.

Por fim, a observação da maior sobrevida de ambos os medicamentos nos pacientes incluídos antes de 2020 pode refletir tanto a disponibilidade de tratamentos mais eficazes (p.ex., anti‐IL‐23 e anti‐IL‐17), mas também no estabelecimento de desfechos mais rigorosos para o controle da doença, como PASI 75‐100. Desse modo, as alterações nas sobrevidas refletem também a mudança de fluxograma de tratamento de psoríase.3

Uma série nacional mostrou sobrevida mediana inferior a dois anos para infliximabe e etanercepte, enquanto adalimumabe apresentou cerca de três anos, sugerindo que MTX e ACT apresentam sobrevida bastante comparável aos anti‐TNF.10

Este estudo apresenta limitações ligadas à dependência do registro de prontuários, ausência de métricas objetivas (p.ex., escore PASI) e perdas de seguimento, especialmente durante a pandemia.

Concluindo, a sobrevida terapêutica mediana do MTX foi de 25 meses, a da ACT, de 32 meses, e a principal causa relacionada à descontinuação dos tratamentos foi a falha terapêutica. Os dados obtidos reforçam o papel desses fármacos no manejo da psoríase moderada a grave em serviços públicos de saúde, especialmente em contextos com acesso limitado a terapias avançadas.