A avaliação de risco para o desenvolvimento de LP deve ser estruturada, incluindo uma escala de predição de risco válida e confiável, avaliação completa da pele e interpretação crítica dos resultados.7 Esta última tem sido enfatizada como elemento‐chave na identificação de potenciais fatores de risco que as escalas podem não cobrir.8

A avaliação de risco para LP auxilia na seleção de intervenções preventivas eficazes, incluindo a frequência da avaliação da pele e do reposicionamento. Algumas intervenções estão diretamente relacionadas a fatores de risco específicos (p. ex., controle da umidade, quando presente), enquanto outras são atribuídas com base no escore geral de risco estimado.9 Assim, as escalas de predição de risco destacam as áreas vulneráveis, reforçam a importância da avaliação contínua e apoiam os mecanismos preventivos.10 Além disso, as escalas podem contribuir para estudos epidemiológicos, identificando grupos de indivíduos em risco. Idealmente, escalas de predição de risco para LP devem ser usadas especificamente para a população para a qual foram desenvolvidas.7 Para pacientes adultos em geral, o padrão ouro atualmente é a Escala de Braden,11 que foi traduzida para o português do Brasil em 1999.12 Ela abrange seis domínios de risco: mobilidade (capacidade de mudar e controlar a posição do corpo); atividade (grau de atividade física); percepção sensorial (capacidade de responder adequadamente ao desconforto relacionado à pressão); umidade (grau de exposição da pele à umidade); atrito e cisalhamento (forças horizontais agindo em conjunto com a pressão vertical); e nutrição (padrão usual de ingestão alimentar). Esses domínios são pontuados de 1 a 4 (exceto o último, que é pontuado de 1 a 3). O escore varia de 6 a 23, classificando os indivíduos com base no escore total obtido de seguinte modo: sem risco (19–23 pontos), baixo risco (15–18 pontos), risco moderado (13–14 pontos), alto risco (10–12 pontos) e risco muito alto (≤ 9 pontos).12

A Escala Braden‐Q foi modificada para crianças, desenvolvida especificamente para neonatos até 18 anos.13,14 Mais recentemente, para neonatos, foi introduzida a Escala Braden QD,15 e já foi adaptada para o Brasil.16 A Escala Glamorgan,17 desenvolvida para crianças hospitalizadas e adaptada para o português, demonstrou maior acurácia do que a Braden‐Q.18 Mais recentemente, foi aplicada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) pediátricas.19

Os pacientes apresentam alto risco para o desenvolvimento de LP durante procedimentos cirúrgicos. A primeira escala desenvolvida para avaliar esse risco foi a Escala de Munro.20,21 No entanto, além das características intrínsecas do paciente, o posicionamento cirúrgico durante o período perioperatório torna‐se o desafio mais importante na prevenção de LP. A Escala ELPO22, desenvolvida por uma enfermeira brasileira para esse fim, é amplamente utilizada e validada, além de ser utilizada em outros países.23,24 Recentemente, foi introduzida uma nova escala denominada PRASI (Proactive Risk Assessment for Skin Integrity), que avalia principalmente a integridade da pele.25

Para pacientes críticos em UTI, as escalas mais estudadas atualmente, já adaptadas para o português, são: EVARUCI,26,27 CALCULATE28,29 e Cubbin & Jackson.30,31 Estudos demonstraram que essas escalas apresentam predição de risco superior à Escala de Braden.32,33 Em concordância, uma revisão sistemática de 202434 destacou que o uso da Escala de Braden em UTI não é recomendado em virtude da inconsistência de suas propriedades psicométricas, uma vez que não aborda completamente os fatores de risco para esse perfil de paciente.34

Além das escalas e do julgamento clínico, os pacotes de prevenção tornaram‐se mais difundidos. Trata‐se de um conjunto de intervenções baseadas em evidências que, quando implementadas em conjunto, visam impactar os resultados dos pacientes,35,36 incluindo avaliação de risco, controle de umidade, mobilidade do paciente, nutrição, superfícies de apoio7 e treinamento da equipe.37 No entanto, em uma revisão sistemática, estudos sobre pacotes demonstraram viés, particularmente na avaliação pós‐intervenção da aplicação dessas medidas, indicando que mais pesquisas são necessárias para avaliar sua eficácia.38

Conscientização clínica e alocação adequada de recursos são necessárias para prevenir LPs.39 Minimizar as forças de compressão (pressão) e cisalhamento na interface entre o corpo e a superfície de apoio ou entre o corpo e um dispositivo médico são intervenções clínicas válidas para reduzir o risco de desenvolvimento de LP.7

A tabela 1 lista as principais medidas preventivas recomendadas para pacientes com risco de desenvolver LP,7,36,37,40–53 incluindo evidências relacionadas à avaliação e aos cuidados com a pele7 e curativos preventivos (fig. 1), reposicionamento,7,37,44,45 cabeceira da cama,7,40,46 superfícies (cama e colchões),7,40,47,52 e nutrição.7,40,48–51,53

Figura 1.

Curativo profilático de espuma de poliuretano e silicone na região sacral em paciente com alto risco de desenvolver lesões por pressão.

A avaliação da viabilidade tecidual no leito da lesão envolve a identificação de tecido desvitalizado ou não viável, o que dificulta o processo de cicatrização e facilita infecções.1 A remoção de tecido desvitalizado (desbridamento) é essencial, incluindo esfacelo, tecido necrótico, detritos, toxinas, microrganismos e biofilme, tanto no leito da úlcera quanto na área perilesional, bem como hiperceratose.70

A limpeza ou higiene é a primeira etapa do processo. Seu objetivo é minimizar a carga microbiana e remover contaminantes superficiais, detritos e microrganismos da ferida, visando estabelecer um ambiente limpo que reduza o risco de infecção e promova a formação de tecido de granulação saudável.65,70 A limpeza também garante melhor visualização do leito da ferida e acesso a tecidos não viáveis.7,70 A higiene adequada deve ser realizada no leito da ferida e na pele perilesional.1,55 Recomenda‐se principalmente o uso de solução de cloreto de sódio a 0,9% ou água limpa (potável) para irrigação.71

Portanto, em casos de LP de difícil cicatrização, é necessário limpar tanto a ferida quanto a área perilesional com produtos antissépticos adequados para a pele (Ph 4‐6), como a poli‐hexametileno biguanida (PHMB).71

O desbridamento, por outro lado, é uma etapa crítica na preparação do leito da ferida, visando remover as barreiras que impedem o processo de cicatrização.65 Seu objetivo é remover tecido necrótico e descamativo, reduzir a carga bacteriana e eliminar o biofilme.1 O desbridamento contribui para a remoção de fibroblastos e queratinócitos que sofrem alterações fenotípicas (senescência), levando à inflamação crônica, fibrose e retardo na cicatrização.72 Assim, ele converte feridas crônicas estagnadas na fase inflamatória em um ambiente mais semelhante ao de feridas agudas, promovendo a cicatrização.1,73 Os seguintes tecidos inviáveis requerem tratamento com desbridamento (fig. 2):

• •

  Tecido necrótico: resultante da morte tecidual localizada decorrente de infecção ou isquemia. Pode apresentar coloração preta, marrom ou acinzentada, podendo ser seco (geralmente não infectado) ou úmido (frequentemente infectado) e geralmente aderido ao leito da ferida.

• •

  Esfacelo: mistura complexa de proteínas do exsudato, proteínas da matriz extracelular degradadas, leucócitos e vários microrganismos com fenótipo planctônico e de biofilme.70

Os diferentes tipos de desbridamento são descritos na figura 2. O desbridamento integrado envolve a combinação de métodos de desbridamento de acordo com as necessidades individuais do paciente, preferências e ambiente, bem como os recursos disponíveis e as habilidades dos profissionais de saúde.70 Além disso, os profissionais precisam estar cientes das contraindicações para cada procedimento. O desbridamento cirúrgico, por exemplo, deve ser cuidadosamente avaliado em pacientes que usam anticoagulantes, aqueles com alto risco cirúrgico ou que tenham sofrido isquemia, especialmente se as feridas forem extensas.1 Outros métodos de desbridamento, como o desbridamento autolítico ou mecânico, são menos invasivos e requerem menos treinamento, tornando‐os mais amplamente utilizados.70 No entanto, o desbridamento autolítico (p. ex., com hidrogéis e hidrocoloides) não é o método de escolha em casos de infecção ativa com grandes quantidades de tecido desvitalizado (p. ex., tecido gangrenoso). Nesses casos, o desbridamento cirúrgico deve ser considerado.”

Infecção e inflamação impedem a cicatrização e são fatores cruciais a serem monitorados.74

A infecção local é caracterizada pela presença e proliferação de microrganismos dentro da ferida, desencadeando uma resposta do hospedeiro que frequentemente causa atraso na cicatrização.75 A infecção local limita‐se à ferida e à área perilesional imediata (menos de 2cm) e frequentemente se apresenta com sinais e sintomas sutis que podem não ser imediatamente reconhecidos, como tecido de granulação hipertrófico, sangramento, granulação friável, pontes epiteliais, formação de bolsas no tecido de granulação e aumento da exsudação.75

Quase todas as feridas crônicas contêm biofilmes, estruturas comunitárias complexas cercadas por uma substância polimérica extracelular secretada por várias bactérias patogênicas para escapar das defesas do hospedeiro e aumentar a resistência aos medicamentos antimicrobianos.76,77 Combinado com estudos laboratoriais e clínicos, o biofilme na ferida pode se manifestar como uma fina camada de material amarelado, gelatinoso e translúcido, visível a olho nu.78 Além disso, pode estar presente tanto na superfície quanto em tecidos profundos, estimulando a inflamação crônica e retardando o processo de cicatrização.77 O desbridamento cirúrgico é o padrão ouro para a remoção de biofilme, tornando a ferida limpa e propícia ao reparo, rompendo temporariamente o biofilme maduro.77 Além disso, existe o tratamento com nanotecnologia, em que curativos contendo íons de prata ou zinco competem com a matriz polimérica extracelular dos biofilmes por sítios de ligação, reduzindo a adesão intercelular de bactérias patogênicas.77

Em geral, antibióticos tópicos isoladamente não são mais recomendados para feridas, pois podem promover o desenvolvimento de resistência bacteriana.1 Antissépticos raramente induzem resistência antimicrobiana.1 Uma ampla gama de antissépticos está disponível, como iodopovidona, iodo cadexômero, clorexidina, PHMB, prata (nanocristalina ou iônica), octenidina, oxigênio reativo e ácido hipocloroso. No entanto, de acordo com uma revisão sistemática, os efeitos dos tratamentos antimicrobianos tópicos sobre LP não são claros, e a qualidade das evidências varia de moderada a muito baixa.79

Sinais de infecção profunda, como aumento de eritema, odor fétido, calor, aumento de exsudato, febre, dor nova ou crescente e contagem elevada de leucócitos, devem ser tratados com antibióticos sistêmicos; o cuidado com a ferida deve ser feito com tratamentos tópicos semelhantes aos usados para infecções locais.75 Outros indicadores, como cicatrização lenta após duas semanas de tratamento padrão, descoloração do tecido de granulação para tons claros ou escuros em vez de vermelho saudável e tecido friável, indicam possível infecção em feridas.40

Na infecção disseminada, como a celulite, os microrganismos invadem o tecido circundante, espalhando‐se a partir de uma lesão, e os sinais e sintomas se estendem além das bordas da ferida. A infecção disseminada pode envolver tecidos profundos, músculos, fáscias, órgãos ou cavidades corporais, com possíveis sinais de aumento de endurecimento, linfangite, crepitação, deiscência da ferida com ou sem lesões satélites e inflamação generalizada ou eritema a mais de 2cm da borda da ferida.75 A infecção sistêmica é a fase em que os microrganismos se espalham por todo o corpo por meio dos sistemas vascular ou linfático, desencadeando uma resposta do hospedeiro. Uma infecção local de ferida também pode desencadear a resposta inflamatória sistêmica por outras vias, como liberação de toxinas ou sistema imunológico desregulado. Os sintomas podem incluir mal‐estar, letargia ou deterioração geral inespecífica, febre/pirexia, sepse grave, choque séptico, falência de órgãos e morte.75

A cultura de rotina da ferida não é recomendada quando não há suspeita de infecção. No entanto, quando se faz um diagnóstico clínico de infecção disseminada e sistêmica, recomenda‐se o método de cultura da úlcera para confirmar o diagnóstico inicial, identificar espécies de microrganismos residentes e determinar antibióticos eficazes para tratar a ferida. A literatura atual fornece três técnicas laboratoriais para o diagnóstico de infecções de feridas: biopsia de tecido profundo, aspiração por agulha e cultura de swab. Uma hemocultura também deve ser realizada em caso de infecção sistêmica.75

Feridas profundas ou com exposição óssea são suscetíveis à osteomielite, que é mais bem detectada por ressonância magnética ou biopsia óssea, e requer antibioticoterapia intravenosa,1 com base nos resultados da cultura.40 No entanto, diagnósticos clínicos relacionados a LP têm sido discutidos. Uma revisão sistemática constatou que nenhum método diagnóstico alternativo (clínico, microbiológico ou radiológico) é confiável para o diagnóstico de osteomielite associada a LP pélvicas.80 Outra revisão sistemática81 descreve a osteomielite na região sacral, que é a área mais afetada por LP, de acordo com estudos de incidência.2 Nessa revisão, a biopsia óssea continua sendo o único método diagnóstico preciso, mas a osteomielite é relativamente rara em pacientes com LP sacrais em estágio 4.81 Além disso, indica que antibióticos de curto prazo podem tratar infecções agudas de tecidos moles, com duração de duas a seis semanas, dependendo da profundidade da infecção; não há evidências que sustentem a extensão do tratamento além de seis semanas.81 Mais recentemente, uma revisão explica que as evidências permanecem inconclusivas para diagnósticos microbiológicos e histológicos, sugerindo que a biopsia óssea permanece limitada para o manejo do paciente.82 Isso destaca a importância de compreender a fragilidade do paciente e as evidências subjacentes à biopsia óssea, a fim de considerar mudanças no manejo clínico e na relação risco‐benefício.

Um dos pontos‐chave para o cuidado de feridas é manter o ambiente úmido ideal, visando criar um ambiente equilibrado que facilite a cicatrização.83 No entanto, quando uma ferida apresenta produção excessiva ou insuficiente de exsudato, isso pode dificultar o processo de cicatrização e causar danos à pele circundante.1

As considerações incluem as características do exsudato em relação à sua quantidade, cor, odor, viscosidade, potenciais constituintes e aparência.84 Exsudato purulento, hemorrágico‐purulento ou seropurulento pode indicar infecção. Além disso, a cor e o odor podem indicar influência microbiana na ferida, incluindo biofilme e infecção.1

Os curativos são considerados como tendo potencial único para abordar problemas relacionados ao exsudato.83 Deve‐se selecionar um curativo que controle o exsudato de LP e proteja a pele perilesional, pois a maceração e o contato contínuo com o exsudato dificultam o processo de cicatrização.40 O exsudato viscoso requer tratamento diferente do exsudato aquoso fino, pois os produtos projetados para lidar com exsudato fino podem ficar bloqueados pelo exsudato viscoso, reduzindo a absorção e causando acúmulo no curativo.1 O exsudato de baixa viscosidade pode ser tratado com uma variedade de curativos absorventes, incluindo espumas, alginatos de cálcio, fibras gelificantes, curativos superabsorventes, curativos multicamadas, compressas de polímero e terapia de pressão negativa para feridas.1

Baixos níveis de umidade podem ser tratados com produtos que doam fluido para a ferida, como hidrogéis e curativos hidrocoloides.1

O monitoramento da margem epitelial orienta a abordagem de manejo para otimizar as condições necessárias. A qualidade do leito da ferida é crucial para facilitar o avanço epitelial a partir das bordas.1

A borda precisa ser avaliada para verificar se apresenta tecido hiperceratótico, epíbolo (borda enrolada) ou se não está avançando. As bordas devem estar limpas e niveladas, pois isso facilita a migração epitelial.70

A implementação de terapias avançadas para reparo deve ocorrer somente após o tratamento dos fatores de risco em feridas de difícil cicatrização. Alguns especialistas limitam o uso de terapias avançadas a feridas que responderam ao tratamento padrão em menos de 40% a 50% em quatro semanas.1

Diferentes tecnologias podem ser selecionadas com base em sua adequação à ferida e às características do paciente. Essas tecnologias incluem intervenções tópicas e sistêmicas (fig. 2).1 Quando o avanço epitelial é lento, diversas alternativas podem acelerar o processo. No campo da medicina regenerativa, baseada, por exemplo, na engenharia de tecidos, pode ser opção interessante em pacientes com úlceras de difícil tratamento, como pacientes com lesões na medula espinal.85 Os resultados da revisão sistemática sugerem que as terapias baseadas em células apresentam abordagem promissora para melhorar os resultados de LP; no entanto, pesquisas mais extensas são necessárias nesse tópico.86

As tecnologias mais recentes para regeneração incluem células‐tronco mesenquimais e epidérmicas, que podem ser aplicadas para promover a regeneração tecidual; tecnologias de bioimpressão 3D para criar estruturas biomiméticas que facilitam a cicatrização; terapia genética e edição genética para modificar comportamentos celulares; nanotecnologia com nanomateriais usados como carreadores de fármacos ou para promover a cicatrização de feridas por meio da liberação controlada de substâncias bioativas, e arcabouços biomiméticos que desenvolvem arcabouços acelulares que imitam a matriz extracelular para guiar a regeneração tecidual.87

Outra terapia que vem ganhando destaque é o plasma rico em plaquetas (PRP). No entanto, deve‐se observar que ele ainda está em estágios iniciais de uso, e possíveis variações precisam ser analisadas. Uma revisão sistemática recente concluiu que o PRP se destaca como abordagem terapêutica promissora e segura para lesões, mas para melhorar a qualidade das evidências são necessários novos ensaios clínicos randomizados de alta qualidade.88

Abrange a saúde e o bem‐estar geral, incluindo fatores físicos e psicológicos, e o impacto no estilo de vida do paciente.1 Ouvir e compreender o paciente é fundamental para o tratamento; envolvê‐lo em seus cuidados e na tomada de decisões pode melhorar os resultados e a adesão.89 O impacto mais negativo na qualidade de vida de indivíduos com LP ocorre na dimensão social. As LP afetam tanto os pacientes quanto seus cuidadores, limitando sua capacidade de realizar atividades diárias e tornando‐os mais dependentes de serviços de saúde e ambientes de apoio.90

O paciente deve ser avaliado holisticamente, incluindo sono, atividade física e fatores extrínsecos, como apoio familiar e da unidade de saúde. Ações interdisciplinares são essenciais para aliviar potenciais problemas e riscos, particularmente relacionados ao manejo adequado do odor e da dor, que contribuem para baixa autoestima, depressão e estigma social.55,91

O tratamento paliativo de feridas é uma disciplina complexa que difere significantemente do tratamento convencional de feridas, tendo como objetivo o alívio dos sintomas e a prestação de cuidados empáticos por profissionais de saúde.92 Os fatores que classificam uma ferida como paliativa incluem fatores de risco não modificáveis ou condições médicas, como desnutrição com sarcopenia, perfusão inadequada, falência de múltiplos órgãos, estados imunocomprometidos, anasarca, câncer metastático e prognóstico terminal que dificulte os processos normais de cicatrização.69 Uma abordagem paliativa pode aliviar o sofrimento, melhorar a qualidade de vida e reduzir os custos com saúde, evitando procedimentos inúteis e/ou dolorosos e despesas desnecessárias.69

A educação do paciente, da família e dos profissionais de saúde é essencial para promover a compreensão e definir os objetivos de cuidado desejados.93

Outro conceito atual definiu a importância da área perilesional, incluindo‐a inclusive ao final do TIMERS como PW (perilesional).55 Essa área merece atenção, pois pode apresentar hiperceratose, eritema, maceração, eczema, xerose, dermatite de contato (alérgica ou irritante) ou infecção.67,94 A figura 2 mostra as principais medidas direcionadas a cada condição nessa área.

O tratamento cirúrgico geralmente é reservado para feridas recalcitrantes ou feridas com perda total da pele e exposição de estruturas mais profundas, como fáscia muscular ou osso (estágios 3 e 4 – tabela 2).55,95,96 A cirurgia reconstrutiva geralmente inclui o desbridamento da ferida seguido pelo preenchimento da ferida com novo tecido. A abordagem cirúrgica envolve uma equipe multidisciplinar, incluindo a expertise de um cirurgião plástico. Uma revisão sistemática para avaliar os efeitos de diferentes tipos de cirurgia reconstrutiva no tratamento de LP, em comparação com a ausência de cirurgia ou abordagens cirúrgicas reconstrutivas alternativas, incluiu apenas um ensaio clínico randomizado.97 Este ensaio incluiu 20 participantes com LP isquiática ou sacral em estágio 4. O estudo comparou duas técnicas reconstrutivas: cirurgia de retalho convencional e cirurgia de retalho de cone de pressão, na qual uma grande porção da ponta do retalho é desepitelizada e profundamente inserida para obliterar o espaço morto. Os desfechos sobre cicatrização completa da ferida, deiscência da ferida, recorrência de LP e infecção da ferida foram coletados. As evidências para esses desfechos apresentaram certeza muito baixa. Os autores concluíram que há muito pouca evidência randomizada sobre o papel da cirurgia reconstrutiva no tratamento de LP, embora seja considerada uma área prioritária. Pesquisas mais rigorosas e robustas são necessárias para explorar essa intervenção.

É importante enfatizar que a escolha de qualquer curativo ou produto deve considerar TIMERS, a localização e o tamanho da lesão, principalmente em terapias avançadas. Outra consideração é a relação custo‐efetividade e a escolha de opções adequadas e consistentes com a condição social do paciente e os objetivos do tratamento, com abordagem focada sempre que relevante para infecção/biofilme, visto que muitos produtos são incompatíveis e não devem ser usados em feridas infectadas.1

Com base em diretrizes,7,55 as indicações mais utilizadas de acordo com a classificação de LP foram resumidas na tabela 2. Um algoritmo com base na classificação de profundidade, infecção e perfusão (DIP) também é útil para o clínico na avaliação inicial, classificação e tratamento de LP.95,96

Em geral, a ocorrência de LP está relacionada a período prolongado de hospitalização, e os pacientes que as desenvolvem têm maior probabilidade (22,5%) de não sobreviver.39 Além disso, as LP estão associadas a diversas complicações de curto e longo prazo, incluindo infecção, transformação maligna (úlcera de Marjolin – fig. 3), fístulas para estruturas e órgãos próximos, ossificação heterotópica, amiloidose sistêmica decorrente de estado inflamatório crônico (causando sintomas como fadiga, perda ponderal, inchaço, problemas cardíacos, disfunção renal, neuropatia e problemas gastrintestinais), rabdomiólise decorrente de pressão e isquemia prolongadas, bem como recorrência das próprias LP98 e até mesmo morte.

Figura 3.

Úlcera de Marjolin em paciente jovem paraplégico com lesão por pressão na localização isquiática há 15 anos.

A complicação mais comum e grave das LP é a infecção, que pode incluir celulite, abscesso, osteomielite, bursite, artrite séptica, fasciíte necrosante, sepse e morte. Frequentemente, é causada por múltiplos microrganismos e apresenta resistência a diversos medicamentos e antimicrobianos, formando biofilme, o que dificulta a cicatrização, impedindo a migração dos queratinócitos.77