O tumor maligno da bainha do nervo periférico (TMBNP) é tumor extremamente raro (1/100.000) que representa até 10% dos sarcomas, dividido entre aqueles relacionados à neurofibromatose tipo 1 (NF1), que corresponde a 50% dos casos, e os esporádicos.1,2 A hipótese mais aceita na atualidade é que o TMBNP relacionado à NF1 surja a partir de um neurofibroma que sofre múltiplas alterações genéticas e fenotípicas até se transformar em lesão maligna. Apresenta critérios diagnósticos ainda não consolidados na literatura em virtude de seu padrão morfológico, imuno‐histoquímico (IHQ) e genético variável, ainda não totalmente elucidado.2,3 Desse modo, demonstramos neste caso uma evolução do TMBNP relacionado à NF1, as dificuldades diagnósticas e o papel do dermatologista no diagnóstico final da neoplasia.

Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, de 43 anos, branco, garçom, sem comorbidades prévias conhecidas, com queixa de massa de crescimento progressivo na coxa direita havia três meses, com dor intensa local associada à exteriorização de tumoração havia 30 dias (fig. 1). Ao exame dermatológico, apresentava massa tumoral violácea de aproximadamente 23cm com áreas de hemorragia, necrose e trajeto fistuloso com drenagem serossanguinolenta fétida.

Figura 1.

(A) Massa tumoral no dia da internação. (B) Recidiva 68 dias pós‐cirurgia.

O paciente foi hospitalizado para elucidação diagnóstica; foram realizadas tomografias de tórax e abdome, que se mostraram normais. A ressonância magnética da coxa direita demonstrou volumosa formação expansiva septada e heterogênea localizada no plano da musculatura extensora com captação periférica de contraste (fig. 2).

Figura 2.

(A) Ressonância magnética de coxa pré‐cirurgia evidenciando formação expansiva no plano da musculatura extensora da coxa medindo cerca de 23,3×12,8×13,0cm, volume ao redor de 2.000mL, com conteúdo de aspecto líquido heterogêneo, áreas sugestivas de hemorragia e captação periférica de contraste. (B‐C) Tomografia computadorizada de tórax com contraste realizada 68 dias após exérese completa da lesão evidenciando nódulos pulmonares diversos de aspecto neoplásico secundário.

Foram realizadas desarticulação do quadril à direita e linfadenectomia inguinal sem intercorrências, com produto do anatomopatológico e IHQ (fig. 3) compatível com sarcoma pouco diferenciado, padrão fusiforme, alta celularidade, moderada atipia, estroma fibrilar e edematoso, índice mitótico de 8 por 2 MM,2 CD34 positivo difusamente, H3K27me3 monoclonal positivo difusamente, Sox10(‐), S100(‐), Desmina(‐), Miogenina(‐), sugerindo possível diagnóstico de TMBNP, sobretudo se houver indícios clínicos de comorbidade genética tipo NF1.

Figura 3.

(A‐B) Fragmento excisional de produto de desarticulação de quadril à direita corado com hematoxilina e eosina, 100×e 400×respectivamente, demonstrando proliferação de células fusiformes com alta celularidade, índice mitótico de 8×2mm2, moderada atipia, formando fascículos com alongamentos variáveis, estreitos, em estroma fibrilar e edematoso. (C) Imuno‐histoquímica da peça positiva fraca para CD34. (D) Imuno‐histoquímica da peça negativa para S100.

O paciente retornou com novo crescimento de lesão tumoral 68 dias após a cirurgia (fig. 1). Realizada nova internação, na qual o paciente foi avaliado pela equipe da Dermatologia, evidenciando múltiplas máculas café com leite, múltiplos neurofibromas cutâneos, efélides axilares (fig. 4) e nódulos de Lisch em íris bilaterais. O diagnóstico foi confirmado pelos critérios do National Institutes of Health para NF1, que somado ao padrão anatomopatológico e IHQ, fechou o diagnóstico de TMBNP.3 Foram realizados novos exames de estadiamento, que demonstraram recidiva da tumoração local associada a acometimento linfonodal ilíaco e metástase pulmonar, estágio IV T4 N1 M1 recorrente (fig. 2). Iniciou‐se quimioterapia paliativa com ifosfamida e doxorrubicina; o paciente permanece em seguimento multidisciplinar.

Figura 4.

Presença de múltiplos neurofibromas cutâneos superficiais, alguns subcutâneos; efélides axilares e múltiplas manchas café com leite.

O diagnóstico do TMBNP ainda é um desafio para a medicina atual, por seu comportamento clínico similar aos demais sarcomas. O anatomopatológico é inespecífico e tem como objetivo a exclusão dos demais diagnósticos tumorais; é comum microscopia heterogênea com achados de alto índice mitótico, atipias nucleares, necrose e hemorragia. Na IHQ, S‐100 é marcado em 50%–60%; entretanto, sua expressão negativa marca maior mortalidade e risco de metástase.4,5 SOX10 está presente em 70% dos casos, porém, quando a expressão é negativa, também impacta em pior prognóstico.6 CD34 é positivo fraco nos casos de alto grau;7 perda total de expressão do H3K27me3 ocorre em 30%–90%, e a positividade é mais comum nos relacionados a NF1.8 A expressão negativa de desmina e miogenina é importante para a exclusão diagnóstica do TMBNP tipo “Triton” e do rabdomiossarcoma.9

Ainda não foram descobertos marcadores definidores da doença. O caso descrito foi um grande desafio em virtude da descoberta tardia da NF1, realizada somente após a recidiva tumoral.

Quando comparado com demais relatos na literatura, o caso em questão se diferencia pela IHQ, apresentando um conjunto atípico, até então fora dos padrões relatados nos TBMNP relacionados a NF1.10 Presença de S100 e SOX10 negativos, CD34 fracamente positivo e positividade de H3K27me3 são expressões extremamente raras e indicadoras de pior prognóstico, podendo pretextar o comportamento extremamente agressivo do TBNMP relatado, recidivando com lesões metastáticas 68 dias após a cirurgia. A sobrevida do TMBNP relacionado a neurofibromatose é estimada em 21% nos próximos cinco anos,2 possivelmente ocorrendo paciente metastático com padrão IHQ atípico e ainda mais agressivo.

A raridade do presente caso, assim como sua dificuldade diagnóstica e gravidade, mostra a importância de sua divulgação, para que a doença seja mais conhecida pelos profissionais da saúde, especialmente os dermatologistas que realizam o seguimento contínuo de pacientes com NF1, principais acometidos pelo tumor.